世界急救日|守护心脏健康了解心肌梗死的预防与急救

红十字会与红新月会国际联合会将每年9月的第二个星期六定为“世界急救日”，今年的9月14日是第25个“世界急救日”，主题为“急救与运动”(First Aid And Sports)。

急性心肌梗死（AMI）是中老年人常见疾病之一，大多数是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于冠脉内的粥样硬化斑块的破裂、糜烂继发血栓形成，导致冠脉血管持续完全闭塞，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致，引起剧烈胸痛，以及心功能急剧下降的急性致命性疾病，因心肌细胞的缺血耐受能力差，数分钟后就开始死亡，而且是不可逆的，如不能及时恢复心肌供血，会造成严重后果甚至死亡。

据统计，在AMI发病后1h（黄金时间段）内得到有效救治，病死率可由9%降低至3%，若救治时间延迟至在发病后3-4h，则病死率将升高5倍左右^[1]。因此，及时地发现急性心梗病人并尽早采取溶栓及相应的介入治疗，是挽救病人生命的关键所在。

AMI临床如何诊断？

目前，临床上针对AMI的诊断主要结合患者的临床表现、标准心电图（ECG）结果以及心肌损伤标志物检查结果进行综合诊断。然而，约有1/3以上的AMI患者缺乏胸痛、胸闷不适等典型症状；传统心电图的诊断敏感度仅有50%，每年约有5%的病人被漏诊，单次心电图对非ST段抬高的ACS诊断价值有限，需要连续动态监测^[2]。

因此，对于临床表现和心电图不典型的患者，血清学标志物检查尤为重要，其中，cTnI和cTnT作为心肌损伤高特异性、高敏感性的标记物，已被国内外众多指南共识频繁推荐为心肌损伤/坏死，特别是急性心肌梗死的首选标志物，从根本上改变了急性冠脉综合征（ACS）诊断、预后判断、治疗和危险分层方向的格局。

心肌损伤血清学标志物发展历程

肌钙蛋白检测试剂该如何选择？

肌钙蛋白I（cTnI）or 肌钙蛋白T（cTnT）?

肌钙蛋白（cTn）是调节心脏横纹肌肌动蛋白收缩过程的钙调节蛋白，由肌钙蛋白 I、T、C 三亚基构成。其中，cTnC是钙离子的结合亚基，存在于心肌及骨骼肌中，且骨骼肌和心肌中的cTnC是相同的；cTnT是原肌球蛋白结合亚基，在骨骼肌和心肌中的表达分别受不同的基因调控，因此心肌及骨骼肌中的cTnT是不同的；cTnI是肌动蛋白抑制亚基，心肌与骨骼肌亚型约有 40% 的不同源性，因此心脏cTnT和cTnI是心脏独特的结构蛋白，是心肌细胞坏死的特异标志物。

临床应用研究表明，在心梗诊断方面，cTnI与cTnT拥有较好的一致性。在特异性上，cTnI略有胜出，而在稳定性及标准化等其他方面cTnT更为突出。因此，目前二者孰优孰劣尚无定论，指南、共识的态度也是相当中立的。

比较项	cTnT	cTnI
临床应用	一致
心脏特异性	略差	优
稳定性	优	略差
标准化	实现	未实现
昼夜节律	有	无
PCI术后	双峰变化	单峰变化
溶血	有影响	影响不明显
肾功能不全	影响较明显	影响不明显
骨骼肌疾病	可能有假阳性	影响较小

肌钙蛋白I与肌钙蛋白T的比较^[3-6]

普通肌钙蛋白or超敏肌钙蛋白？

在心肌损伤早期，由于肌钙蛋白的延迟入血，血液中的cTn水平升高缓慢，传统cTn检测方法在患者发病初期敏感性低，因此，超敏肌钙蛋白检测试剂应运而生。

国际临床化学和检验医学联合会和心脏标志物临床应用专家组(IFCC TF-CB)针对超敏肌钙蛋白检测试剂的性能提出两个要求：①参考范围上限第99百分位值的检测不精密度应≤10%；②能够在≥50%的健康人群中检测到心肌肌钙蛋白浓度。

相比于超敏肌钙蛋白检测试剂，普通肌钙蛋白检测试剂由于灵敏度相对不高，难以测到循环血液中低水平的肌钙蛋白，在缺血症状或心电图改变不典型时，有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于对患者的早期诊断、风险评估和预后判断。

《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》^[7]认为高敏肌钙蛋白最大的价值体现在非ST段抬高AMI（NSTEMI）的排除诊断。在采用hs-cTn检测方法后，推荐连续监测时间间隔更短的快速诊断流程，如果0~1h、0~2h连续监测无法实现，可采用0~3h快速流程。而普通敏感性肌钙蛋白，不能单独作为非ST段抬高急性冠脉综合征排除标准，单次检测阴性，或低于LoD不可直接排除AMI，应在6h后再次检测，观察其变化。

检测下限更低	hs-cTn检测试剂的检测下限较普通肌钙蛋白试剂下限低10-100倍。
诊断时间更早	hs-cTn有助于检测出以往被漏诊的微小心肌损伤，在心肌损伤后1-3小时就能检测到有意义的升高，比普通试剂早3-6小时。
诊断价值更高	与普通肌钙蛋白检测相比，bs-cTn可减少肌钙蛋白盲区时间，同时可用于NSTEMI患者的快速排除诊断，单次检测hs-cTn低于LoD可安全排除胸痛时间超过3h患者的AMI风险。

POCT方法学or化学发光法？

随着检测技术的发展和科学的进步，操作简单、可快速得到检测结果的即时检验（POCT）逐步走进大众视野。《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》认为，目前国内临床应用的肌钙蛋白检测方法中，绝大多数POCT法为普通肌钙蛋白检测方法。相比于高敏感性检测方法对性能的严格要求，普通肌钙蛋白检测试剂只需要满足：①在20%~50%健康人群中能够检测到cTn，并且cTn浓度等于或高于检出限；②第99百分位值参考范围上限浓度下的总CV≤10%为指南可接受，总CV≤20%为临床可接受。

《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》^[8]、《急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识》^[9]均强调采用POCT方法检测cTn有助于缩短检测周期，选用POCT方法检测cTn的方法应该是定量的。必须指出，由于POCT对cTn的检测敏感性不足，当部分POCT检测为“阴性”时，很难确定其是否为真阴性，临床应用时应特别注意。因此，虽然现在很多医院使用POCT检测cTn，但POCT检测的敏感度低于医院检验部门的hs-cTn检测方法，不能完全以POCT检测的阴性结果排除急性心肌梗死。

有报道指出^[10]，化学发光法检测cTn敏感度较POCT方法学更高，且化学发光法为全自动操作，能够避免人为误差的产生；化学发光系统试剂定标、质量控制、仪器保养等程序较为完善；化学发光法有更低的检测灵敏度和更宽的线性范围等优势。因此，建议条件允许的医院在针对心肌损伤标志物，尤其是hs-cTn项目检测时最好使用全自动化学发光的方法进行精确定量检测。

心肌梗死应对TIPS

黄金抢救时间：2小时

简单来讲，心肌梗死就是心脏的冠状动脉被血栓“堵死”了，一般需要植入支架来疏通血管，如果超过1~2小时没有治疗，心肌容易出现因缺血发生大面积坏死。

症状识别：

冠心病患者心绞痛发作的频率、症状加重，要警惕急性心肌梗死，一般症状如下：

1.胸痛或胸部有紧缩、压榨感，持续超过15分钟，可无明显诱因。

2.冠心病患者胸痛发作时出现原来没有过的新表现，如恶心、呕吐、大汗等。

3.部分患者可伴有左肩、左侧前臂内侧、背部、上腹部、咽喉、牙齿的放射痛。

应对方法：

1.立即拨打120。

2.等待救护车期间让患者静卧，不要让患者有过多活动。

3.谨慎服用药物：出现胸痛症状可含服硝酸甘油（服用前尽可能先测量血压，如血压低暂时不要服用），如不缓解并持续15分钟以上及时拨打120。

4. 家中如有阿司匹林，可在急救人员指导下让病人300mg嚼服。

同科生物完整的心肌标志物检测菜单

参考文献：

1.三种心肌损伤标志物在急性心肌梗死早期诊断中的应用价值.中国临床药理学与治疗学, 2017,22(1): 82.

2.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019). 临床急诊杂志, 2019, 20(04): 253-262.

3.Diurnal Rhythm of Cardiac Troponin: Consequences for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Clinical Chemistry, 2016, 62(12):1602–1611.

4.Acute Cardiovascular Care 2015. European Heart Journal, 2015, p1-10.

5.Analytical evaluation of a high-sensitivity troponin T assay and its clinical assessment in acute coronary syndrome. Ann Clin Biochem, 2011, 48:452-8.

6.High-Sensitivity Cardiac Troponin for the Diagnosis of Patients with Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol, 2011, 58:1819-24.

7.《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》.中华医学杂志, 2021, 101(37):2947-2961.

8.《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》.中华内科杂志, 2015, 54(10).

9.《急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识》.中华医学杂志, 2017, 97(16).

10.化学发光法与POCT法测定肌钙蛋白I结果的比较及分析. 海南医学院学报, 2010.

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创建时间：2024-09-14

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